Диафрагма

Диафрагма: часть 1 анатомия.

В этом посте только анатомия: 6 ножек диафрагмы, их перекрест, или не перекрест, отверстия и т. п. За топографию и связи поговорим отдельно.

Рис. Анатомия диафрагмы: 1—сухожильный центр, 2—грудинная часть диафрагмы, 3—реберная часть диафрагмы, 4—поясничная часть диафрагмы, 5—мечевидный отросток, 6—правая ножка диафрагмы, 7—левая ножка диафрагмы, 9—медиальная дугообразная связка (arcus lumbocostalis medialis), 10—латеральная пояснично-реберная дуга (arcus lumbocostalis lateralis), 11—прикрепление диафрагмы к поперечному отростку первого поясничного позвонка, 12—большая поясничная мышца, 13—квадратная мышца поясницы, 14—слабое место диафрагмы: пояснично-реберный треугольник Бохдалека, 15—слабое место диафрагмы: грудино-реберный треугольник Морганьи, 16—аортальное отверстие диафрагмы, 19—пищеводное отверстие, 21—отверстие полой вены.

Грудобрюшная диафрагма, diaphragma, m. phrenicus, по-гречески «перегородка» διάφραγμα как мы конечно помним,  является мышечно-сухожильной перегородкой и разделяет грудную и брюшную полости.

Функции диафрагмы в нормальной физиологии

• Разделяет грудную и брюшную полости как διάφραγμα «перегородка».
• Объединяет грудную и брюшную полости. Остеопатические дисфункции органов брюшной и грудной полостей, стремясь к адаптации, практически всегда вовлекают диафрагму и изменяют её форму и подвижность.
• Опорная функция. Диафрагма имеет множество соединительнотканных связей с внутренними органами.
• Внешнее дыхание совместно с межреберными мышцами. Диафрагма — важнейшая дыхательная мышца (а краниальщики подумают про ПДМ).
• «Второе сердце»: при вдохе происходит сокращение диафрагмы и опускание её купола. Давление в грудной клетке при этом понижается, что способствует расширению просвета полых вен и венозному притоку в правое предсердие.
  С другой стороны от диафрагмы — в брюшной полости при вдохе происходит повышение давления. Увеличение давления на внутренние органы облегчает отток из них венозной крови. Нижняя полая вена также ощущает на себе повышение внутрибрюшного давления и легче отдает венозную кровь вверх за диафрагму к сердцу.
• Лимфатический отток. Диафрагма выполняет функцию помпы для лимфы таким же образом как и для венозного возврата. 
• Участие в деятельности пищеварительной системы. Ритмические сокращения диафрагмы оказывают механическое воздействие на кишечник, способствуют оттоку желчи.

Анатомия диафрагм 

В центре диафрагмы почти горизонтально располагается её сухожильная часть, а от сухожильного центра радиально расходится мышечная часть диафрагмы.

Сухожильный центр диафрагмы

Сухожильный центр (centrum tendineum), или сухожильная часть (pars tendinea) имеет форму трилистника. На передней лопасти трилистника (folium anterior) лежит сердце, на боковых лопастях лежат легкие.

Рис. Сухожильный центр диафрагмы и ход волокон. Сухожильный центр зеленого цвета мол, как трилистник. В итальянской анатомии еще выделяют верхнюю и нижнюю полукружные связки вокруг отверстия нижней полой вены.

У ребенка сухожильный центр менее выражен — в диафрагме преобладает мышечная часть. С годами мышечных волокон в диафрагме становится меньше, и сухожильный центр увеличивается.

Также стоит отметить, что сухожильный центр обладает большой прочностью и малой растяжимостью. Силовые линии исходят из сухожильного центра и идут радиально вдоль мышечных волокон мышечной части диафрагмы.

Мышечная часть диафрагмы

Мышечные пучки диафрагмы отходя радиально от её сухожильного центра и достигают нижней апертуры (выхода) из грудной клетки и крепятся к ней. Таким образом, прикрепления диафрагмы — это вся костно-хрящевая нижняя апертура грудной клетки: нижние 6 пар ребер, мечевидный отросток, грудопоясничный переход позвоночника. Ножки диафрагмы доходят до L4.

Всю мышечную часть (pars muscularis) диафрагмы в зависимости от мест прикрепления её пучков делят на грудинную часть (pars sternalis), реберную часть (pars costalis), ипоясничную часть (pars lumbalis).

Рис. Части диафрагмы. Красным цветом выделена грудинная часть, синим - реберная, желтым - поясничная. Сухожильный центр диафрагмы бледно бирюзовый.

Грудинная часть диафрагмы наименьшая. Она обычно представлена одним (реже двумя) мышечным пучком, который начинается от мечевидного отростка и заднего листка фасции прямой мышцы живота и следует дорсокраниально к переднему лепестку сухожильного центра диафрагмы. В 6% случаев грудинная часть диафрагмы совсем отсутствует. Тогда на её месте остается лишь пластинка из диафрагмальной фасции и брюшины.

Реберная часть диафрагмы крепится к внутренней поверхности хрящей нижних шести пар ребер (VII - XII). Это самая широкая часть диафрагмы. Прикрепление левой части обычно находится ниже, чем правой. У места прикрепления к ребрам мышечные пучки диафрагмы чередуются с пучками поперечной мышцы живота.

Длина мышечных волокон реберной части диафрагмы связана с шириной грудной клетки. Обычно расстояние от реберной дуги до сухожильного центра составляет от 1 до 2—2,5 см.

Поясничная часть диафрагмы самая длинная и ещё замечательна наличием ножек —обособленных прикреплений к скелету.

Ножки диафрагмы

Мышечные пучки поясничной части диафрагмы спускаются вниз по передней поверхности тел поясничных позвонков и вплетаются в переднюю продольную связку, образуя правую и левую мышечные ножки диафрагмы (crus dextrum et sinistrum diaphragmatis). Левая ножка идет от L1 до L3, а правая ножка обычно развита сильнее: она толще, начинается от L1 и достигает L4.

Кроме мышечных ножек поясничная часть диафрагмы также имеет другие более жесткие соединительнотканные прикрепления к поперечным отросткам первого (второго) поясничного позвонка и к двенадцатому ребру. Между этими прикреплениями диафрагмы соединительная ткань диафрагмы натянута в виде арок, а под этими арками проходят всякие жизненно важные структуры.

Рис. Ножки диафрагмы и арки между ними. Посередине между мышечными ножками диафрагмы (1-правая ножка) на передней поверхности позвоночника проходит аорта (6). Между мышечной ножкой (1) и прикреплением диафрагмы к поперечному отростку поясничного позвонка (2) свободный край диафрагмы натянут в виде арки, или дуги. Это медиальная дугообразная связка (4). Латеральнее прикрепления к поперечному отростку есть ещё одно прикрепление диафрагмы - к двенадцатому ребру (3). Натянутый край диафрагмы от поперечного отростка до двенадцатого ребра формирует ещё одну арку - латеральную дугообразную связку (5). 

Латеральная дугообразная связка (lig. arcuatum laterale).

Также называется латеральной пояснично-реберной дугой, или arcus lumbocostalis lateralis. Перекинута между XII ребром и поперечным отростком первого, или второго поясничного позвонка.

Под латеральной дугообразной связкой проходят:

• квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum), 
• симпатический ствол.

Медиальная дугообразная связка (lig. arcuatum mediale, или arcus lumbocostalis medialis).

Натянута между поперечным отростком L1 (L2) и телом того же поясничного позвонка.
Под медиальной дугообразной связкой проходят:

• большая поясничная мышца (m. psoas major), 
• большой и малый внутренностные нервы (nn. splanchnici), 
• непарная вена справа, 
• полунепарная вена (v. hemiazygos), слева.

Отверстия диафрагмы 

Диафрагма содержит несколько отверстий. Их форма и местоположение изменчивы и зависят от телосложения человека и возраста. 

Отверстие нижней полой вены (foramen venae cavae inferior) расположено в сухожильном центре диафрагмы. Отверстие обычно имеет овальную форму и соединено своими сухожильными краями со стенкой вены. Диаметр составляет от 1,4 до 3,2 см. Отверстие полой вены чаще расположено на расстоянии 1,2 - 1,4 см от внутреннего (заднего) края сухожильного центра.

Аортальное отверстие (hiatus aorticus) расположено левее средней линии. Между ножками диафрагмы и позвоночником (сзади) остается треугольное пространство, через которое проходит аорта и грудной лимфатический проток. По мнению ряда исследователей у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет диаметр аортального отверстия составляет от 2,0 до 2,5 см, старше 40 лет — от 2 до 3,5 см. У женщин подобного расширения аортального отверстия не было выявлено, у них изначально имеется более свободное отверстие аорты: около 2,7 см.

В области аортального отверстия стенка грудного лимфатического протока обычно сращена с правой ножкой диафрагмы. Это обеспечивает продвижение лимфы под ритмическим воздействием пульсирующей диафрагмы.

Пищеводное отверстие (hiatus oesophageus). Поднимаясь выше выше аортального отверстия к сухожильному центру, ножки диафрагмы формируют пищеводное отверстие, через которое проходит пищевод и блуждающие нервы. Пищеводное отверстие диафрагмы расположено левее средней линии.

Рис. На схеме показаны уровни отверстий диафрагмы. На высоте Th8 находится отверстие нижней полой вены, на уровне Th10 - пищеводное отверстие, на уровне Th12 - отверстие аорты.

Перекрест ножек диафрагмы, или нет?

Переплетение ножек диафрагмы представляет особый интерес. Традиционно в нашей остеопатии мы учили, что над отверстием аорты происходит перекрест ножек диафрагмы и правая ножка  переходит налево, а левая направо и уже после перекреста мышечные волокна ножек образуют пищеводное отверстие и потом вплетаются в сухожильный центр. Это убеждение определяет и то, как мы работаем. Техники на ножках диафрагмы мы часто делаем с противоположной стороны от напряженного купола диафрагмы.

Но мы можем узнать, что ряд уважаемых анатомов проводил исследования отверстия пищевода. И эти уважаемые люди (Roy Camille, Б. В. Петровский, Н. Н. Каншин и Н. О. Николаев) в результате своей работы нашли несколько типов "ветвления" ножек диафрагмы.

Результаты очень удивительны для всё чувствующих остеопатов. Самый частый вариант - это формирование и аортального и пищеводного отверстия пучками только правой ножки без всяких перекрестов. Пищеводное отверстие практически всегда ограничено мышечными пучками, исходящими только или почти только из правой ножки диафрагмы.

Но встречаются и редкие формы образования пищеводного отверстия:

а) пищеводное отверстие образовано взаимно перекрещивающимися в виде цифры 8 пучками правой и левой медиальных ножек, образующими таким образом hiatus aorticus и hiatus oesophageus. Ранее подобное образование пищеводного и аортального отверстий ошибочно считали классическим, т. е. наиболее частым;

б) образование пищеводного отверстия только за счет одной левой внутренней ножки диафрагмы;

в) когда имеет место одно общее отверстие и для аорты, и для пищевода. Подобная картина встречается редко.

Рис. На рисунке представлены варианты "ветвления" ножек диафрагмы. Под типами указана частота их встречаемости.


Пищевод  соединен с краями пищеводного отверстия диафрагмы рыхлой соединительной тканью. Такое свободное соединение позволяет пищеводу сохранить подвижность по отношению к диафрагме и совершать скользящие движения.


Фасции диафрагмы 
Диафрагма с грудной и брюшной поверхности покрыты фасциями. Снаружи на фасциях лежит соединительная ткань подплевральной клетчатки сверху и подбрюшинной снизу. Эта соединительнотканная клетчатка является основой для серозного париетального листка брюшины со стороны полости живота, и пристеночного листка плевры и сердечной сумки со стороны грудной полости.

Рис. Край диафрагмы, плевральный угол, почка и их фасции.1-плевра; 2-диафрагма; 3-fascia diaphragmatica; 4-печень; 5-надпочечник; 6-права почка; 7-fas­cia prerenalis; 8-брюшина; 9-fascia Toldti; 10-paraureterium; 11-vasa iliaca communia; 12-m. iliacus; 13-fascia iliaca; 14-aponeurosis m. transversi abdo­minis (глубокий листок fascia thoracolumbalis); 15-m. erector spinae; 16- fascia retrorenalis; 17-m. quadratus lumborum; 18-arcus lumbocostalis lateralis; 19-fascia thoracolumbalis.

Информация предоставленна дружественным ресурсом Интересная остеопатия.

Литература: 

Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота 1972.

************************************************************************************

Диафрагма — собственная подвижность и эмбриогенез.

Как мы знаем и чувствуем, грудобрюшная диафрагма обладает сложной собственной подвижностью. Одна из самых интересных моделей — это связь мотильности, или собственной подвижности органов с эмбриогенезом. Предполагается, что орган в своей подвижности (мотильности) повторяет эмбриональные движения и перемещения. Попробуем рассмотреть эмбриогенез диафрагмы и его соответствие собственной жидкостной подвижности.

Рис. Стрелками отмечены движения частей растущей диафрагмы. 

Развитие и собственная подвижность диафрагмы в горизонтальной плоскости

По мере роста эмбриона, диафрагма разделяет первичную целомическую полость на будущие грудную и брюшную полости. Этот процесс начинается с третьей недели внутриутробного развития, и включает в себя "сборку"диафрагмы из нескольких источников, и дальнейшее перемещение диафрагмы в теле.
Формирование и движение самой диафрагмы тесно связано с развитием сердца, легких, печени и желудка.

Грудобрюшная преграда млекопитающих представляет собой "сборный" орган. Диафрагма "стыкуется" из четырёх частей:
1. Поперечная перегородка septum transversum,
2. Средостение — дорсальная, или спинная брыжейка,
3. Плевро-перитонеальные мембраны,
4. Мышцы туловища.

Поперечная перегородка, или septum transversum

Развитие диафрагмы начинается на третьей неделе гестации с появления боковых выступов на уровне С3—С5. Выступы растут от вентральной стенки тела в дорсальном направлении, и к четвертой неделе превращаются в поперечную перегородку, или septum transversum. Эта перегородка частично разделяет целом на будущие "грудную" и "брюшную" полости. Но перегородка не полная, и разделяет целом только в передней его части. Таким образом, поперечная перегородка формирует вентральные отделы диафрагмы, образуя непарную перикардиальную часть диафрагмы.

Рис. Диафрагма на пятой неделе внутриутробного развития ещё не объединена в единое целое. Между поперечной перегородкой и плевро-перитонеальными мембранами остается просвет.

Рис. Развитие диафрагмы. Поперечная перегородка со смежными органами.
 

Плевро-перитонеальные мембраны

Плевро-перитонеальные складки или столбы Ускова, развиваются к шестой неделе внутриутробного развития, постепенно разрастаются и служат продолжением поперечной перегородки к дорсальной стенке тела. Из плевро-перитонеальных складок развиваются поясничный отдел и реберные части диафрагмы.

Рис. К восьмому месяцу происходит соединение поперечной перегородки и плевро-перитонеальных складок.

Дорсальная, или спинная брыжейка

В развитии диафрагмы также участвуют элементы первичной брыжейки. Производная брыжейки часть диафрагмы лежит между septum transversum и плевро-перитонеальными складками. Из нее формируется медиодорсальная часть диафрагмы. 

В начале развития диафрагмы поперечная перегородка спереди и плевро-перитонеальные складки сзади не полностью разделяют плевральную и брюшную полости, оставляя плевро-перитонеальные каналы. Но к восьмой неделе внутриутробного развития, части диафрагмы "стыкуются", и диафрагма становится сплошной соединительнотканной перегородкой, полностью отделяющую грудную полость от брюшной Этим заканчивается первая стадия развития диафрагмы.

Мышцы диафрагмы

На следующем этапе развития диафрагма из соединительнотканного образования превращается в мышечно-сухожильное. Источником образования мышечной части диафрагмы служат третий и четвертый шейные миотомы. Этим следует объяснить иннервацию диафрагмы диафрагмальным нервом, который исходит из шейного сплетения, на уровне соответствующих миотомов. Кроме третьего и четвертого шейных миотомов, происходит врастание  мышечных волокон в диафрагму из стенок тела.

Рис. На схеме показано ориентировочное расположение в диафрагме её эмбриологических частей. Вертикальные линии — поперечная перегородка, горизонтальные линии — плевро-перитонеальные складки, точки латерально —мышечная часть, крастики в середине — брыжейка.

Формирование мышечной части диафрагмы накладывает отпечаток и на особенности ее кровоснабжения К четвертому месяцу мышца диафрагмы имеет хорошо выраженное сосудистое русло При этом каждый из ее отделов получает артериальные сосуды из источников, которые соответствуют местам закладки мышцы в процессе эмбриогенеза (И. Н. Преображенская, 1955).

Собственная подвижность диафрагмы

Суммируя рост отдельных частей диафрагмы, мы получаем движение диафрагмы в виде расширения и сжатия в горизонтальной плоскости.

Рис. Движение частей растущей диафрагмы. Стрелками отмечено направление роста "частей" будущей диафрагмы.

Приведенные выше эмбриональные процессы можно сопоставить с одним из компонентов собственной подвижности диафрагмы. Это концентрическое расширение и затем сужение диафрагмы. Интересно, что в переднезаднем направлении мы обычно пальпируем большую амплитуду движения диафрагмы. Это соответствует её эмбриогенезу.

Рис. При пальпации диафрагмы из захвата по Апледжеру в её сложном движении мы можем выделить концентрическое расширение-сжатие, когда диафрагма расширяется в горизонтальной плоскости во всех направлениях, а затем сжимается.

Развитие и собственная подвижность диафрагмы в сагиттальной плоскости

На ранних сроках развития растущая голова эмбриона совершает "сгибание". Мезодерма, дающая развитие сердцу и части диафрагмы (поперечной перегородке), соответственно, следует каудально.

 

 Рис. На первом рисунке показано исходное положение закладок органов, а на втором рисунке - их смещение при "сгибании" головного конца эмбриона.

Таким образом, будущее "сердце" и часть диафрагмы отдаляются от своего первичного места закладки — головы, и спускаются каудально в своё "взрослое" положение. К восьмой неделе диафрагма занимает уже своё конечное положение — на уровне L1.

Рис. Движение зачатков перикарда, сердца, части диафрагмы каудально.

Это таинственное эмбриональное движение диафрагмы, а точнее её части, находит отражение в собственной подвижности диафрагмы во взрослом состоянии. Компонент кранио-каудального движения диафрагмы можно соотнести данным эмбриональным процессом.

Рис. Кранио-каудальное движение диафрагмы. При пальпации диафрагмы по Апледжеру в её движении можно отметить компонент подъема краниально и последующего каудального спада. 

Рис. Каудальное смещение диафрагмы. Справа от схемы буквы O, C, T, L, обозначают отдел позвоночника, а числа — позвонки. Слева числа обозначают длину эмбриона в миллиметрах от 2 до 24. (Modified from Mall FP. Coelom and diaphragm. In: Keibel F, Mall FP, eds. Manual of Human Embryology. Philadelphia: JB Lippincott, 1910; with permission.)

Рис. Каудальное смещение диафрагмы в процессе развития. Диафрагмальный нерв исходит из С3-С5 — на уровне изначального положения диафрагмы. По мере роста диафрагмальный нерв удлиняется, сопровождая диафрагму. (Modified from Skandalakis LJ, Colborn GL, Skandalakis JE. Surgical anatomy of the diaphragm. In: Nyhus LM, Baker RJ, Fischer JE. Mastery of Surgery, 3rd Ed. Boston: Little, Brown, 1997; with permission.)

Рис. Развитие диафрагмы и изменение её формы с развитием полостей тела.

Изменение формы диафрагмы в процессе эмбриогенеза можно соотнести с компонентом движения "взрослой" диафрагмы в виде "скольжения" вентрально и дорсально.

Рис. Скользящее движение диафрагмы. При пальпации диафрагмы по Апледжеру в её движении можно выделить компонент скольжения вдоль поверхности самой диафрагмы. 

***********************************************************************************************************

Техника коррекции грудобрюшной диафрагмы по J. Upledger

Два слова из анатомии.
Мы помним, про диафрагму — мышечно-фасциальну мембрану, отделяющую брюшную полость от грудной. Она прикрепляется по всему периметру выхода из грудной клетки к нижним 6 парам ребер, а её ножки продолжаются на поясничный отдел позвоночника до L3-L4. Купол же диафрагмы доходит почти до середины грудной клетки. Подробнее про анатомию и функционирование скажем отдельно, а ниже приведена самая простая и самая сложная техника на диафрагме.

Рис. Техника коррекции диафрагмы из захвата по J. Upledger.


Положение пациента: лежа на спине.
Положение врача: сидя сбоку от пациента напротив диафрагмы. Важно, чтобы тело врача было направлено к области коррекции (диафрагме), и не было скручено.

Положение рук врача:

Дорсальная рука лежит под грудопоясничным переходом. Формально пальцы в контакте с остистыми отростками позвонков.

Вентральная рука ложится сверху на нижнюю грудную апертуру так, что большой палец (или указательный палец) располагается на мечевидном отростке.

Таким образом, остеопат держит в своих руках костный периметр, к которому изнутри прикрепляется диафрагма. Сама же диафрагма располагается выше (краниальнее) рук врача. Подвижность диафрагмы тоже будет ощущаться краниальнее рук остеопата.

Рис. Положение рук при коррекции диафрагмы по Апледжеру
(картинка взята из методички КСТ). 

Движение диафрагмы сложное и включает в себя компоненты: 
1. Расширение во всех направлениях в горизонтальной плоскости.
2. Скольжение диафрагмы. При этом движении мечевидный отросток идёт дорсо-краниально, а ножки диафрагмы опускаются дорсо-каудально (см. картинку).

Ритмы диафрагмы.

Изначально движение диафрагмы мы пальпируем в фасциальном ритме. В этом ритме для диафрагмы более характерно "скользящее движение".
Но диафрагма обладает и собственной подвижностью помимо фасциальной. И мы можем пальпировать её собственный ритм. Он более медленный, текучий и ощущается в виде общего расширения диафрагмы во всех направлениях в горизонтальной плоскости.

Пальпаторный контакт с диафрагмой.
Основная сложность техник на грудобрюшной диафрагме заключается в сложности её пальпации, или точнее перцепции. Поэтому в функциональной работе с диафрагмами главным помощником для нас является нейтральность, или заземление остеопата.

Как и в других ситуациях, подходить стоит с пальпации поверхностной фасции. После этого следует перенести внимание глубже на движения нижней апертуры грудной клетки. Движение нижней апертуры повторяет движение диафрагмы. Далее остеопат пальпаторно переходит на саму мышечно-фасциальную диафрагму. Её подвижность будет ощущаться краниальнее рук остеопата. Стабильность контакта с диафрагмой зависит навыка нейтральности. Не следует пальпаторно "вставать" на массив тканей между руками, т. к. в таком случае врач будет пальпировать печень и другие внутренние органы.

Диагностика.
После более, или менее чистого контакта с диафрагмой, можно некоторое время наблюдать за её движением. Мы ощущаем её ритм, амплитуду, силу движения, способность делать свободный "вдох" и "выдох". Кроме того, можем стать заметна асимметричность пульсирующего движения, когда подвижность одного из куполов диафрагмы ограничена, натянута в какую-либо сторону.

Коррекция.
При достаточной степени нейтральности, или заземленности мы можем сопровождать (наблюдать) самостоятельные движения диафрагмы, оставаясь нейтральными. Это наиболее функциональный вариант работы. Мощность и скорость коррекции при этом зависит от качества нейтральности остеопата.

Кроме того, коррекция грудобрюшной диафрагмы может выполняться и по всем правилам фасциальных техник прямым, или непрямым способами. Могут использоваться средства усиления в виде задержки дыхания, тыльного сгибания стоп.

***********************************************************************************************************

Прослушивание таза – часть 2. Тазовая диафрагма.

Тазовая диафрагма является мышечно-фасциальной перегородкой, ограничивающей выход из малого таза.

Область выхода из малого таза, или промежность (regio perinealis) включает в себя собственно тазовую диафрагму, или diaphragma pelvis и мочеполовую диафрагму, или diaphragma urogenitale.

Вся тазовая диафрагма (если по нашему по остеопатически), или промежность (regio perinealis) при рассматривании снизу имеет вид ромба. Его вентральная вершина - это лонное сочленение. По бокам вершинами ромба являются седалищные бугры, а дорзально - копчик. Поперечная линия, проведенная через седалищные бугры отделяет собственно тазовую диафрагму от мочеполовой диафрагмы.

Рис. Тазовая диафрагма. S—лонное сочленение; P—нижняя лонная ветвь; T—седалищный бугор; С—копчик; UT—урогенитальная диафрагма; AT—тазовая диафрагма.

Мышечная перегородка тазовой диафрагмы образована несколькими слоями мышц. Но купол диафрагмы в большей степени образует мышца, поднимающая задний проход, или m. levator ani.

Диафрагма таза в лице мышцы, поднимающей задний проход присоединяется к тазу примерно по линии входа в малый таз, или по пограничной линии.

 Рис. Начало тазовой диафрагмы от пограничной линии (фронтальная плоскость).

Рис. Начало тазовой диафрагмы от пограничной линии (сагиттальная плоскость).

Рис. Начало тазовой диафрагмы от пограничной линии в сагиттальной плоскости.

Мы можем заметить, что периметр входа в малый таз, от которого начинается тазовая диафрагма у человека находится не в горизонтальной плоскости, а под углом где-то в 50 град. Таким образом, перевернутый купол тазовой диафрагмы наклонен кпереди. 

Мышца, поднимающая задний проход, или m. levator ani.

Мышца, поднимающая задний проход состоит из трёх частей:

1. Подвздошно-копчиковая мышца идет от подвздошной кости, от фасции запирательной мышцы и от задней части сухожильной дуги и прикрепляется к крестцу и копчику.
2. Лонно-копчиковая мышца берет начало от сухожильной дуги и лонной кости и прикрепляющуюся к копчику и к подвздошно-заднепроходной связке.
3. Лонно-прямокишечная мышца начинается у переднего отдела лонной кости рядом с лонно-копчиковой. 

Кроме того, у m. levator ani интересное крепление к тазу: нижняя лонная ветвь, сухожильная дуга мышцы, поднимающая задний проход (arcus tendineus levator ani), копчик.

Рис. Крепление m. levator ani к тазу, сухожильная дуга мышца, поднимающей задний проход, arcus tendineus levator ani.

Боковой своей частью "воронка" m. levator ani крепится не к кости, а к сухожильной дуге, или arcus tendineus levator ani. Эта сухожильная дуга является уплотнением фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу. Таким образом, основная мышца тазовой диафрагмы присоединяется не только к костному тазу, но и к фасции внутренней запирательной мышцы. Запирательная мембрана и лежащая под ней внутренняя запирательная мышца с тазовой диафрагмой относительно доступны для пальпации снаружи через запирательное отверстие (foramen obturatoris). 

Рис. Мышца, поднимающая задний проход.
ATLA—сухожильная дуга мышца, поднимающей задний проход (arcus tendineus levator ani); EAS—наружний сфинктер заднего прохода; PAM—лобково-заднепроходная мышца (puboanal muscle); PB—сухожильный центр промежности, расположенный между лобково-промежностными мышцами. PPM—лобково-промежностные мышцы (puboperineal muscle); ICM—подвздошно-копчиковая мышца; PRM—лобково-прямокишечная мышца (puborectal muscle).
Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: 2016-20.

Рис. Вид сверху на мышцу, поднимающую задний проход.
SAC—мыс крестца; PVM—m. pubovaginal; PAM—лобково-заднепроходная мышца (puboanal muscle); ATLA—сухожильная дуга мышца, поднимающей задний проход (arcus tendineus levator ani); ICM—подвздошно-копчиковая мышца (iliococcygeal muscle). Внутренняя запирательная мышца удалена.
From Kearney et al 2004, with permission of Elsevier North.

Прослушивание тазовой диафрагмы. 
Так когда же при прослушивании таза мы можем заподозрить тазовую диафрагму?
Пограничная линия, по которой крепится диафрагма находится примерно на уровне тазобедренных суставов и больших вертелов бедренных костей. Этот "периметр" расположен каудальнее рук оператора при захвате по апледжеру, а между руками находится брюшная полость. Получается, что вентральная рука врача своим ульнарным краем почти соприкасается с линией крепления тазовой диафрагмы.

Так что когда нас фасциально "тянет" на линию, соединяющую большие вертелы, то это может быть диафрагма таза.

Рис. Область напряжения с поверхностной фасции, характерная для тазовой диафрагмы.

Движение тазовой диафрагмы.

Движение тазовой диафрагмы при реализации первичного дыхательного механизма происходит в нескольких направлениях. Как мы знаем, тазовая диафрагма испытывает на себе влияние кранио-сакрального механизма, движения фасций, и жидкостного движения, и обладает собственной подвижностью (мотильностью).

Таким образом, общее движение тазовой диафрагмы складывается из несколько векторов, или компонентов.

 Рис. Расширение тазовой диафрагмы в горизонтальной плоскости.

 Рис. Общий подьем тазовой диафрагмы в краниальном направлении.

Рис. Скольжение тазовой диафрагмы таким образом, что вентральная рука идет вниз, а дорсальная рука идет вверх.

***********************************************************************************************************